Endometriose é uma patologia em que o tecido formador da menstruação (tecido endometrial de dentro do útero) causa inflamação crônica nos órgãos internos da pelve.
É uma doença imune e estrogênio-dependente, progressiva, e ocorre em mulheres que menstruam, ou seja, em idade reprodutiva.
A incidência varia de 3% a 10% das mulheres em idade fértil, 12% a 32% investigando dor pélvica, 9% a 50% em inférteis.
A doença tem um atraso no diagnóstico em torno de 7 a 10 anos, levando a piora da qualidade vida e produtiva desta mulher.
É uma patologia com causa multifatorial, com uma gênese de um conjunto de fatores ambientais, genéticos, imunológicos, interagindo na doença.
Como é uma doença de caráter crônico, a paciente tem que se manter em cuidado médico regular, durante toda a vida reprodutiva, até o início do climatério, onde a doença parece que se torna assintomática e não mais ativa.
Quando pensar em endometriose X sintomas clínicos?
Os sintomas mais comuns são dor pélvica e/ou infertilidade, e pode estar presente o cisto de ovário (endometrioma).
O sintoma principal é a cólica menstrual, progressiva, de alta intensidade, durante a menstruação e após a ela, e evoluindo para todo o ciclo e dor em relação sexual, às vezes associada. É refratária ao tratamento medicamentoso habitual e normalmente interfere na qualidade de vida da mulher.
A cólica menstrual deve-se à secreção de substâncias inflamatórias (as citocinas- prostaglandinas), que provocam o aumento das contrações uterinas e estimulam a inervação peritoneal.
Existem casos de pacientes assintomáticas.
Por que a paciente tem dor
A endometriose causa dor por infiltração dos focos de endometriose em vários locais da pelve, causando:
- Alterações mecânicas aderenciais/obstrutivas;
- Reações inflamatórias no peritônio, parede uterina, plexos nervosos da pelve (nervo hipogástrico, nervos sacrais e outros).
Endometriose Profunda
Endometriose intestinal tem sintomatologia variada: tenesmo anal (vontade de evacuar/contração anal), dor ao evacuar, sangramento anal, afinamento da espessura das fezes etc.
Endometriose em aparelho urinário apresenta sintomatologia mais fraca: dor em baixo ventre, infecção urinária de repetição/ pielonefrite renal do lado da obstrução do ureter (canal de saída do rim) e sangramento urinário.
Na suspeita de endometriose profunda, endometrioma ovariano e endometriose intestinal, pode estar associada também a endometriose do aparelho urinário. O risco é de obstrução do ureter e perda da função renal do lado da lesão obstrutiva endometriótica. É importante avaliar o risco de obstrução intestinal.
A investigação inclui descartar causas de dor pélvica crônica ou outras patologias intestinais e do aparelho urinário.
Classificação
Visa o melhor planejamento do tratamento clínico e cirúrgico da doença.
Conforme a sintomatologia da paciente, do exame ginecológico, serão solicitados exames de imagem, avaliando a presença de cistos ovarianos, presença de focos de endometriose uterina, nódulos de endometriose em outros locais, descartando o risco de obstrução intestinal e urinária.
Esta avaliação é realizada por exame físico completo, exames de imagem associados e avaliação de equipe multidisciplinar com urologista e proctologista.
Atualmente a Classificação usada é:
- Superficial e Peritoneal
É a endometriose que se manifesta no peritônio.
É a mais frequente, podendo se manifestar como superficial ou profunda (mais de 5 mm abaixo do peritônio ou quando há acometimento de algum ligamento ou órgão (intestino, bexiga e ureteres).
Fonte: Chapron et al. , 2005
- Ovariana
É o crescimento do tecido endometrial ectópico para dentro do ovário.
Formam os cistos de endometriomas, também chamados “cistos de chocolate”, com conteúdo denso, mediatizando os ovários em exames de imagem, muito aderidos ao peritônio e estruturas vizinhas.
Quando há endometriomas de ovário, sugere endometriose com estágios mais avançados da patologia.
A ultrassonografia transvaginal faz o diagnóstico, mas a ressonância magnética complementa a investigação de endometriose infiltrativa profunda.
- Profunda (bexiga, intestino, pulmão e diafragma)
Endometriose infiltrativa profunda é definida pela infiltração superior a 5 mm abaixo da superfície peritoneal.
Acomete 20-30% das pacientes com endometriose.
O principal local de infiltração são os ligamentos uterossacros, seguido do intestino reto, sigmóide, vagina e bexiga, entre outros órgãos.
Há outras localizações da endometriose?
Sim!
- Parede abdominal (cicatrizes, umbigo e região inguinal);
- Diafragma (músculo que separa o tórax do abdômen, auxiliando a respiração);
- Outras localizações do intestino (apêndice, ceco e delgado);
- Qualquer local da pelve;
- Útero - adenomiose;
- Nervos da pelve.
Fonte: Darai et al., 2007
Qual o melhor tratamento para a minha endometriose?
É o tratamento individualizado.
O tratamento envolve uma atenção muito especial em ouvir a paciente, suas necessidades e desejos, pois a dor torna a doença uma constante e diária necessidade de procura e apoio do alívio da dor e do retorno a sua vida normal, muitas vezes a mulher possui sintomas de longa duração e sem diagnóstico e devida atenção.
Há necessidade de explicar a patologia, cronicidade, causas e a sua evolução de característica variada para cada paciente. Estimular a paciente jovem e sem filhos ainda, a programar a idade de gestar ou a coletar óvulos.
Inicialmente descartando o risco de obstrução intestinal e de obstrução do sistema urinário por endometriose profunda, pode ser instituído com tratamento clínico medicamentoso.
Se a paciente é infertil, não há indicação de tratamento medicamentoso, pois a maioria dos bloqueadores hormonais, também bloqueiam a ovulação.
É importante atentar para avaliação do fator tubário e peritoneal na infertilidade.
No tratamento medicamentoso para a endometriose e dor, podem ser usados uma variedade de bloqueadores hormonais (anticoncepcionais orais combinados, progesteronas orais e de depósito, os análogos agonistas do GnRH, DIU de levonogestrel, entre outros), analgésicos, anti-inflamatórios. Esses medicamentos devem ser prescritos observando a idade da paciente, desejo de gestar, melhora da dor e sintomas, e o bem-estar de cada uma de forma individualizada (qualidade de vida, relações sexuais sem dor).
A paciente será orientada a cuidar de sua saúde em geral, como o controle do peso, atividade física regular, medidas não farmacológicas para alívio do estresse, terapia cognitivista comportamental e acupuntura.
Se a paciente não obtiver resultado com os tratamentos medicamentosos, poderá ser discutida a necessidade de cirurgia da endometriose.
Qual o tratamento cirúrgico para a minha endometriose?
Também precisa ser individualizado.
Cirurgia Videolaparoscópica é indicada para a maioria das pacientes, podendo ser:
- Cirurgia Conservadora
Retirada de focos de endometriose - conservação de órgãos pélvicos; - Cirurgia Definitiva
Radical - retirada também dos órgãos pélvicos/útero, trompas e as vezes ovários, além dos focos de endometriose.
Dúvidas mais Frequentes
Exame de imagem alterado, mas paciente é assintomática?
- Será importante avaliar o risco de estenose/obstrução do ureter e do intestino;
- Caso não haja risco de obstrução e a paciente seja assintomática, não há necessidade de realizar cirurgia;
- É indicado bloquear a menstruação/ovulação em pacientes com endometrioma ovariano, pelo risco de crescimento e perda de reserva ovariana.
Paciente é assintomática, mas tem exame ginecológico alterado?
- A resposta é igual a pergunta acima, sempre procurando avaliar os riscos de estenose/obstrução do ureter e do intestino.